Inschrijfformulier

Vermeld altijd bij uw vorige huisarts dat u zich inschrijft bij ons.

Zij kunnen dan uw dossier naar ons opsturen.
Indien wij uw dossier ontvangen hebben, nodigen we u graag uit voor een kennismakingsgesprek.

Geslacht* Achternaam* Meisjesnaam Voorletters Roepnaam* Geboortedatum Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat Straatnaam* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer Mobiel E-mail Naam zorgverzekeraar Verzekeringsnummer Verzekering begindatum BurgerServiceNummer (BSN)* Identiteitscontrole*Paspoort NLIdentiteitskaart NLRijbewijs NLVreemdelingendocument NLPaspoort buitenland

Wij moeten aan de hand van uw verblijfsdocument uw identiteit controleren. Klik hierboven 1 van de opties aan. Bij het kennismakingsgesprek vragen wij u nogmaals het verblijfsdocument te tonen.

Documentnummer* Huisgenoten*Er wonen meerdere mensen op dit adresEr wonen geen andere mensen op dit adres

Indien u met uw familie en/of huisgenoten samenwoont, vergeet ze dan niet in te schrijven

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Adres vorige huisarts Plaats vorige huisarts Telefoonnummer vorige huisarts E-mail vorige huisarts

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Adres vorige apotheek Telefoonnummer vorige apotheek Plaats vorige apotheek Email vorige apotheek

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?

Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking Gebruikt u medicijnen?JaNee naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)

Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?

Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u? Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*JaNee

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte bij uJaNee Suikerziekte in uw familieJaNee Hart/vaatziekte bij uJaNee Hart/vaatziekte in uw familieJaNee Nierziekte bij uJaNee Nierziekte in familieJaNee Hoge bloeddruk bij uJaNee Hoge bloeddruk in familieJaNee Astma of COPD bij uJaNee Astma of COPD in familieJaNee Epilepsie bij uJaNee Epilepsie in uw familieJaNee Andere ziekten Is deze ziekte bij u?JaNee Komt deze ziekte in uw familie voor?JaNee Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?JaNee Krijgt u een griepvaccinatie?JaNee Bent u onder behandeling van een specialist?JaNee Bent u wel eens geopereerd?JaNee Heeft u ooit een ongeval gehad?JaNee Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven Rookt u?JaNee Gebruikt u alcohol?JaNee Gebruikt u drugs?JaNee

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Wij gaan het dossier bij uw huisarts en apotheek pas opvragen, op het moment dat u bij ons als nieuwe patiënt geaccepteerd bent.

Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragenJaNee Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandelingJaNee Gegevens bij andere zorgverleners opvragenNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverlenersNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoud Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*

LSP Toestemming

Wij willen u graag informatie geven over het LSP. Deze letters staan voor "Landelijk Schakel Punt". Dit is een streng beveiligd netwerk, waar onze huisartsenpraktijk medische gegevens mee gaat versturen naar de huisartsenpost. Als u 's avonds of in het weekend naar de huisartsenpost moet, dan kan de dienstdoende huisarts uw belangrijkste medische gegevens via het LSP opvragen bij ons. Ook is het erg belangrijk dat de dienstdoende huisarts uw huidig medicijngebruik (en allergieën voor medicijnen) op kan vragen bij uw eigen apotheek. Dit gebeurt ook via het LSP. Omdat er persoonlijke gegevens via dit streng beveiligde netwerk worden verstuurd, is het nodig om uw toestemming hiervoor te vragen.

Ik geef toestemming om mijn gegevens te delen via het LSP.JaNee Overige opmerkingen